纤维胆道镜引导下EST治疗Oddi括约肌狭窄症6例报告
作者：赵朱军 陈国强 施军 薛永寿
单位：赵朱军 陈国强 施军：上海市东南医院外科(200023)；薛永寿：上海第二医科大学附属瑞金医院外科
关键词：
肝胆胰外科杂芝990116 我院从1990年1月至1998年4月期间，经胆道术后T管造影及纤维胆道镜检查，共检出6例Oddi括约肌狭窄患者，采用纤维胆道镜的光束作引导，十二指肠镜行Oddi括约肌狭窄切开，均操作成功，效果满意。
1临床资料
1.1 一般资料：本组6例，男1例，女5例，年龄最大65岁，最小43岁。其中5例为胆囊结石病人，有黄疸病史，1例为慢性胆囊炎伴胆总管轻度扩张。6例均作胆囊切除，胆总管探查术，其中4例胆管内有结石。术后均放T管引流。6例患者术后胆汁引流较多，平均2000ml d。T管抬高后出现腹痛、腹胀。经T管造影显示，造影剂排空缓慢。其中1例见胆道下端6mm残余结石，行纤维胆道镜检查，取出结石，并发现Oddi括约肌狭窄，用取石篮导管不能通过括约肌进入肠道，证实为Oddi括约肌狭窄。
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1.2 方法和结果：病人禁食6小时，操作前肌肉注射阿托品0.5mg及安定10mg，病人先平卧位，拔除T管，插入纤维胆道镜观察Oddi括约肌开口，固定后病人改左侧卧位，插入OlympusJFIT20型十二指肠镜，进入十二指肠见纤维胆道镜光束即为括约肌乳头开口，插入弓状切开器，在乳头11-12点钟位置切开10-12mm，切开时经纤维胆道镜及十二指肠镜分别观察，无出血后放置T管引流。日后抬高无不适拔除。6例中除1例术后有轻度发热，右上腹痛外，其余均无出血、胰腺炎等并发症。
2讨论
2.1 关于Oddi括约肌狭窄的诊断胆囊切除，胆总管探查术后T管造影排空受阻原因较多，比较常见的是胆总管下端有残余结石，而由于Oddi括约肌狭窄所引起较少。据统计[1]Oddi括约肌狭窄所致胆道排空障碍占整个胆道术后排空障碍的21.5%，而其中因结石原因而引起的狭窄占54%，其他原因引起的占46%。术后Oddi括约肌狭窄的诊断主要依靠T管造影[2]及纤维胆道镜检查。本组6例术后T管造影均显示胆总管下端狭窄，造影剂通过下端缓慢，十二指肠显示不满意；而纤维胆道镜见Oddi括约肌开口有狭窄，不能插入取石篮导管至十二指肠，故其Oddi括约肌狭窄可以成立。
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2.2 本法治疗Oddi括约肌狭窄的优点
2.2.1 定位方便、准确省时：十二指肠镜已成为临床胆道疾患比较常规的检查治疗手段，但其操作有一定难度及失败率，最高时可达50%左右。究其原因，关键在于寻找十二指肠乳头和对乳头开口行逆行插管[3]，特别是部分乳头形态呈扁平型时，往往较难发现而导致操作失败。而Oddi括约肌狭窄本身亦使插管变得十分困难。采用本法利用纤维胆道镜光束作引导，确定括约肌开口位置，避免了寻找乳头的困难，其操作成功率明显提高。若在光束引导下找乳头仍有困难，则可借助胆道镜取石篮由胆道将括约肌乳头顶住使其向肠腔突出，从而找到乳头进行操作。同时在胆道因胆道操作而注水的情况下，其括约肌开口较平时扩张，亦有利于插入弓状切开器操作。所以使用本法较单用十二指肠镜操作更方便，准确。用本法解决了乳头寻找，定位，插管难度大等问题，使操作时间缩短50%以上，明显减轻病人的痛苦及缩短操作时间。
2.2.2 便于观察，提高安全性：单用十二指肠镜作EST时其操作面观察仅显十二指肠面，不能有效的观察胆道内情况，如对括约肌切开大小的鉴定，胆道内有无出血等。用本法既能从十二指肠又能从胆道分别观察整个操作过程，能及时处理如出血等并发症，提高了操作的安全性。
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2.2.3 减少并发症：操作后放T管引流，使得胆汁得到通畅的引流，可以有效的预防胆道内感染及胆源性胰腺炎的发病，同时使得被切开的创面能够更好的愈合。
Oddi括约肌狭窄症的内窥镜治疗由于其能避免手术创伤，病死率低，疗效好而越来越广泛的开展。随着内窥镜设备的不断改进，已能成为治疗Od-di括约肌狭窄症的首选疗法[4]。对于胆道术后有T管引流的患者，能利用其T管窦道，使EST的操作更安全、可靠，提高成功率，从而达到减少病员痛苦，提高治愈率的目的。
3参考文献
1 吴咸中.腹部外科实践.中国医药科技出版社，1990，804～809
2 叶一泉.Oddi括约肌狭窄症：附45例分析.医药资料汇编，1982，23～24
3 卫兆宁.经胆道镜Oddi括约肌切开术治疗Vater壶腹部嵌顿性残留结石4例体会.内镜，1993，10(1)∶52～53
4 张晓东等.Oddi括约肌狭窄的诊断与治疗.内镜，1995，10(12)∶264～265
(收稿：1999-01-19), 百拇医药
单位：赵朱军 陈国强 施军：上海市东南医院外科(200023)；薛永寿：上海第二医科大学附属瑞金医院外科
关键词：
肝胆胰外科杂芝990116 我院从1990年1月至1998年4月期间，经胆道术后T管造影及纤维胆道镜检查，共检出6例Oddi括约肌狭窄患者，采用纤维胆道镜的光束作引导，十二指肠镜行Oddi括约肌狭窄切开，均操作成功，效果满意。
1临床资料
1.1 一般资料：本组6例，男1例，女5例，年龄最大65岁，最小43岁。其中5例为胆囊结石病人，有黄疸病史，1例为慢性胆囊炎伴胆总管轻度扩张。6例均作胆囊切除，胆总管探查术，其中4例胆管内有结石。术后均放T管引流。6例患者术后胆汁引流较多，平均2000ml d。T管抬高后出现腹痛、腹胀。经T管造影显示，造影剂排空缓慢。其中1例见胆道下端6mm残余结石，行纤维胆道镜检查，取出结石，并发现Oddi括约肌狭窄，用取石篮导管不能通过括约肌进入肠道，证实为Oddi括约肌狭窄。
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1.2 方法和结果：病人禁食6小时，操作前肌肉注射阿托品0.5mg及安定10mg，病人先平卧位，拔除T管，插入纤维胆道镜观察Oddi括约肌开口，固定后病人改左侧卧位，插入OlympusJFIT20型十二指肠镜，进入十二指肠见纤维胆道镜光束即为括约肌乳头开口，插入弓状切开器，在乳头11-12点钟位置切开10-12mm，切开时经纤维胆道镜及十二指肠镜分别观察，无出血后放置T管引流。日后抬高无不适拔除。6例中除1例术后有轻度发热，右上腹痛外，其余均无出血、胰腺炎等并发症。
2讨论
2.1 关于Oddi括约肌狭窄的诊断胆囊切除，胆总管探查术后T管造影排空受阻原因较多，比较常见的是胆总管下端有残余结石，而由于Oddi括约肌狭窄所引起较少。据统计[1]Oddi括约肌狭窄所致胆道排空障碍占整个胆道术后排空障碍的21.5%，而其中因结石原因而引起的狭窄占54%，其他原因引起的占46%。术后Oddi括约肌狭窄的诊断主要依靠T管造影[2]及纤维胆道镜检查。本组6例术后T管造影均显示胆总管下端狭窄，造影剂通过下端缓慢，十二指肠显示不满意；而纤维胆道镜见Oddi括约肌开口有狭窄，不能插入取石篮导管至十二指肠，故其Oddi括约肌狭窄可以成立。
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2.2 本法治疗Oddi括约肌狭窄的优点
2.2.1 定位方便、准确省时：十二指肠镜已成为临床胆道疾患比较常规的检查治疗手段，但其操作有一定难度及失败率，最高时可达50%左右。究其原因，关键在于寻找十二指肠乳头和对乳头开口行逆行插管[3]，特别是部分乳头形态呈扁平型时，往往较难发现而导致操作失败。而Oddi括约肌狭窄本身亦使插管变得十分困难。采用本法利用纤维胆道镜光束作引导，确定括约肌开口位置，避免了寻找乳头的困难，其操作成功率明显提高。若在光束引导下找乳头仍有困难，则可借助胆道镜取石篮由胆道将括约肌乳头顶住使其向肠腔突出，从而找到乳头进行操作。同时在胆道因胆道操作而注水的情况下，其括约肌开口较平时扩张，亦有利于插入弓状切开器操作。所以使用本法较单用十二指肠镜操作更方便，准确。用本法解决了乳头寻找，定位，插管难度大等问题，使操作时间缩短50%以上，明显减轻病人的痛苦及缩短操作时间。
2.2.2 便于观察，提高安全性：单用十二指肠镜作EST时其操作面观察仅显十二指肠面，不能有效的观察胆道内情况，如对括约肌切开大小的鉴定，胆道内有无出血等。用本法既能从十二指肠又能从胆道分别观察整个操作过程，能及时处理如出血等并发症，提高了操作的安全性。
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2.2.3 减少并发症：操作后放T管引流，使得胆汁得到通畅的引流，可以有效的预防胆道内感染及胆源性胰腺炎的发病，同时使得被切开的创面能够更好的愈合。
Oddi括约肌狭窄症的内窥镜治疗由于其能避免手术创伤，病死率低，疗效好而越来越广泛的开展。随着内窥镜设备的不断改进，已能成为治疗Od-di括约肌狭窄症的首选疗法[4]。对于胆道术后有T管引流的患者，能利用其T管窦道，使EST的操作更安全、可靠，提高成功率，从而达到减少病员痛苦，提高治愈率的目的。
3参考文献
1 吴咸中.腹部外科实践.中国医药科技出版社，1990，804～809
2 叶一泉.Oddi括约肌狭窄症：附45例分析.医药资料汇编，1982，23～24
3 卫兆宁.经胆道镜Oddi括约肌切开术治疗Vater壶腹部嵌顿性残留结石4例体会.内镜，1993，10(1)∶52～53
4 张晓东等.Oddi括约肌狭窄的诊断与治疗.内镜，1995，10(12)∶264～265
(收稿：1999-01-19), 百拇医药